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1. 車種1
（乗用車・トラック・バスの名前）
　
2. 車種2(車名）
3. 年式（車検証で確認して下さい）
4. 型式（車検証で確認して下さい）
5. ボディー形状（トラックの場合）
6. 車の所有者
(車検証で確認して下さい）
その他（具体的に）　
7. 車の使用者は
(車検証で確認して下さい）
その他（具体的に）　
8. 車の欠陥について
（分かる範囲で書いて下さい）
9. 車はリコールの対象となっていますかなっている場合には、どの部分（例えばクラッチ）に対してなされていますか
リコール対象となって
いる
いない
10. 車の欠陥は三菱自動車ないし
三菱ふそうのどこに問題がある
と考えますか。
11. その他の意見がありましたら
お書き下さい。
12. 三菱車の不買運動について
どのようなご意見をお持ちですか
13. 連絡先Eメール
（欠陥の確認等でご連絡することがあります）

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